CAUSAS FRECUENTES DE CONSULTA EN CARDIOLOGÍA.
·
Evaluación de riesgo cardiovascular;
·
Hipertensión
arterial, que por razones de ordenamiento docente es tratada en otra rotación.
Dolor al pecho.
Las
causas de dolor al pecho son muchas, con muy diferente gravedad y pronóstico.
Desde un punto de vista práctico, debemos recordar que TODAS las estructuras
torácicas pueden ser causa de dolor: músculos, huesos y articulaciones,
nervios, pleura, tráquea, esófago, aorta, pericardio y miocardio.
De ahí la importancia de conocer las características propias de cada situación
clínica de manera de poder avanzar en forma eficiente en el diagnóstico
diferencial de este síntoma. Sin embargo, no hay características que sean
específicas de ninguna de las circunstancias mencionadas, con el agravante de
que en las personas mayores y en las mujeres, las características del dolor
coronario son cada vez más atípicas.
Por esta razón es muy importante establecer los factores de riesgo
de cada paciente: la presencia de Diabetes Mellitus, Tabaquismo,
hipercolesterolemia, uso de cocaína, Hipertensión arterial y el antecedente de
cardiopatía coronaria en familiares menores de 50 años.
Un dolor al pecho “atípico” (es más prolongado, no opresivo,
no claramente relacionado con esfuerzos) en una persona con muchos factores de
riesgo tiene más probabilidades de corresponder a una enfermedad coronaria que
un dolor “típico” (breve, opresivo, relacionado con esfuerzos) en una persona sin factores de riesgo.
En general podemos distinguir dos tipos de situaciones: el
dolor recurrente y el dolor agudo, que
en general tienen distintas etiologías y diferente manejo.
Dolor recurrente.
La
característica más importante del dolor recurrente de origen cardíaco
(Enfermedad coronaria, estenosis aórtica, hipertensión pulmonar), es su
relación con las situaciones que signifiquen aumento del trabajo cardíaco, en
particular el esfuerzo físico.
Existe otras condiciones que también se asocian con
tensiones o esfuerzo físico, como las crisis de angustia y la esternocondritis, en donde el diagnóstico diferencial suele
ser complejo.
En los pacientes con dolor torácico recurrente el
diagnóstico puede completarse en el consultorio, siempre y cuando los síntomas
sean estables y no comprometan la capacidad física del paciente.
Una situación especial la representa el paciente con dolor
recurrente de aparición reciente o de carácter progresivo, en quién se plantea
el diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo (SCA). En estos pacientes, debe
realizarse un ECG a la brevedad posible, para descartar un IAM con supradesnivel de ST, o derivar a un Servicio de Urgencia,
donde además se pueda tomar otros exámenes (enzimas y RxTx)
y observar la evolución. Estos pacientes tienen contraindicación de T.E.
Exámenes de Laboratorio para pacientes con dolor sin
características de SCA.
Primera Línea
·
ECG
(de poca utilidad, salvo que haya secuela de un infarto antiguo) y Test de esfuerzo (Cintigrafía o Eco-estrés
si el T.E. no está indicado), siempre que no haya sospecha de un síndrome
coronario agudo.
·
Glicemia
y Lípidos
Complementarios u Opcionales
·
Ecocardiograma
por sospecha de valvulopatía o para evaluar presencia de un IAM antiguo o HT
Pulmonar
·
Holter
de Arritmia si hay sospecha de asociación con arritmia
·
Hemograma
si hay anemia; estudio de función Tiroidea, según antecedentes o hallazgos.
·
Estudio
digestivo si se sospecha esofagitis o RGE
El dolor torácico agudo puede originarse en numerosas
patologías, algunas de ellas de la mayor gravedad:
·
Disección
aórtica
·
Infarto
del miocardio
·
Neumopatía Aguda
·
Embolia
Pulmonar
Por esta razón el diagnóstico debe realizarse en forma rápida
y con exámenes de mayor complejidad por lo que la mayoría de estos pacientes
deben ser derivados a un Servicio de Urgencia.
En el caso específico del paciente que cursa las primeras
horas de un Infarto del Miocardio, el paciente debe ser derivado rápidamente a
un centro asistencial, de manera de poder iniciar las primeras medidas
terapéuticas tan pronto se demuestre que el dolor al pecho se acompaña de un
ECG con supra-desnivel del segmento ST.
Exámenes de Laboratorio
Primera línea:
ECG
Según hallazgos derivar a Servicio de Urgencia
Palpitaciones.
El
síntoma “palpitación” se refiere simplemente a la percepción del latido
cardíaco. Habitualmente todas las personas han percibido alguna vez el latido
de su corazón (después de un ejercicio más intenso, con emociones, etc.), por
lo que el síntoma “palpitación” se refiere a la percepción de latidos que por
sus características son interpretadas como anormales por el paciente. Frecuentemente
son descritas como “vuelco del corazón”.
La anamnesis es fundamental para determinar el momento en
que aparecen, si son aislados o sostenidos, fuertes o rápidos, forma de inicio
y de término, relación con la actividad física y las emociones, síntomas
autonómicos, duración, regularidad y frecuencia.
El segundo aspecto a considerar es la aparición simultánea
de síntomas que pudieran traducir compromiso neurológico o hemodinámico, dolor
anginoso, disnea o síntomas de angustia.
Finalmente, debemos establecer si el paciente es portador de
alguna cardiopatía (IAM antiguo, valvulopatía, cardiopatía hipertensiva u otra
forma de compromiso miocárdico ) ya que el pronóstico
de una potencial arritmia está dado fundamentalmente por la existencia de una
cardiopatía asociada.
Tomando en consideración los datos anteriores, podemos
establecer dos extremos de gravedad de pacientes con “palpitaciones”:
a. Paciente sin cardiopatía orgánica, con
palpitaciones aisladas, sin síntomas de compromiso hemodinámico ni neurológico
agregado;
b. Pacientes con cardiopatía orgánica, con
palpitaciones sostenidas y con síntomas de compromiso hemodinámico o
neurológico.
En el primer caso el manejo es claramente ambulatorio; en el
segundo caso el manejo será hospitalizado.
En el manejo ambulatorio debe tenerse como objetivos el confirmar o descartar
una cardiopatía y en tratar de identificar si hay arritmia como causa de las
palpitaciones.
Exámenes de Laboratorio
Primera línea
ECG
·
Si hay sospecha de cardiopatía orgánica: Rx
Tx y ECO
·
Si hay arritmia sostenida con compromiso circulatorio:
Hospitalización
·
Si hay arritmias sostenidas intermitentes sin compromiso
circulatorio: Holter de ritmo
Disnea y Cansancio
Las
condiciones fisiopatológicas que subyacen en los síntomas “disnea” y
“cansancio”, son numerosas y el uso correcto de la anamnesis y del examen
físico dan suficiente información para avanzar el diagnóstico etiopatogénico.
La disnea propiamente tal es la percepción de un mayor
trabajo respiratorio. Sus dos orígenes más importantes son las patologías
broncopulmonares y las enfermedades cardíacas. Su diagnóstico diferencial suele
ser complejo con la sola anamnesis, siendo de mayor utilidad la historia de tabaquismo,
los antecedentes mórbidos, la evolución temporal y la presencia de DPN, edema y
nicturia.
En el examen físico, el hallazgo de taquicardia o arritmias,
cardiomegalia, soplos y galope, signos congestivos pulmonares o viscerales,
edema, etc. orientan al diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
Por el contrario, la presencia de un tórax enfisematoso,
disminución del murmullo pulmonar o signología
obstructiva, nos orientan a patología respiratoria.
Si persisten dudas son de utilidad la Rx
Tx y el ECG.
El paciente con disnea y compromiso funcional leve o
moderado, que no relata agravación importante de sus síntomas, puede ser
evaluado en forma ambulatoria. Cuando el síntoma disnea
·
se ha
presentado recientemente,
·
es de
rápida evolución,
·
se acompaña
de compromiso funcional importante o
·
de
signos de insuficiencia cardio-respiratoria grave,
El paciente debe ser hospitalizado.
Una situación relativamente compleja la presentan los
pacientes que consultan por “cansancio”, síntoma que puede acompañar a
numerosas otras patologías crónicas (insuficiencia renal o hepática, patologías
reumatológicas y endocrinológicas, anemia, síndrome para-neoplásico, depresión,
etc.) En estos casos se hace necesaria una completa evaluación que nos confirme
o descarte una patología orgánica, antes de hacer el diagnóstico de ansiedad o
depresión.
En algunos pacientes se puede percibir una contradicción
entre los síntomas que relata el paciente y una
limitación funcional poco aparente en la vida cuotidiana o muy fluctuante. En
estos casos un test de esfuerzo puede ser de utilidad para evaluar la capacidad
física objetiva.
Exámenes de Laboratorio
Primera línea
·
ECG
·
Rx Tx
Complementarios u Opcionales
·
Ecocardiograma si se sospecha cardiopatía orgánica
·
Hemograma y VHS
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Perfil Bioquímico Creatinina
·
T3- FT4 – TSH
·
Evaluación respiratoria
·
Test de esfuerzo
Síncope o presíncope.
Los
trastornos súbitos – totales o parciales – de conciencia son síntomas alarmantes
para el paciente y su familia.
El síncope se define como una pérdida total de conciencia,
de duración breve y recuperación rápida y sin secuelas neurológicas.
El presíncope es un síntoma
bastante más impreciso, que es relatado por el paciente como una sensación de
inminente pérdida de conciencia, sin trastornos neurológicos asociados.
Habitualmente los síncopes son causados por una disminución
súbita de la perfusión cerebral. La causa más
frecuentes son las arritmias. Eventualmente pueden deberse a trastornos vasovagales (o síncope neurocardiogénico). Ocasionalmente se observa en pacientes con
Estenosis Aórtica, http o miocardiopatía obstructiva. Más raramente pueden
tener origen neurológico.
Los presíncopes pueden tener
además otras causas, como alteraciones metabólicas, anemia grave,
hiperventilación, polifarmacia, etc.
El manejo ambulatorio del paciente con síncope dependerá de
su edad, frecuencia del síntoma, presencia de cardiopatía orgánica o de
alteraciones del sistema de excito-conducción al ECG. En los pacientes mayores,
con síntomas de aparición reciente es recomendable la hospitalización.
Exámenes de Laboratorio
Primera línea
·
ECG
·
Perfil Bioquímico
Complementarios u Opcionales
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Holter de arrtimias
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Ecocardiograma, si se sospecha cardiopatía orgánica,
Valvulopatías o HTP
·
Evaluación neurológica
·
Tilt Test,
si se trata de un sincope vaso vagal invalidante o de
difícil manejo
Evaluación de riesgo cardiovascular.
Un
motivo de consulta cada vez más frecuente, son los “chequeos” destinados a
evaluar el riesgo de presentar un “Evento coronario mayor” (MACE) en un futuro de corto o mediano plazo. Es
decir es una aproximación estadística y no una predicción para un caso
individual.
Los trabajos epidemiológicos desde donde se extrapolan los
llamados “factores de riesgo” se refieren a poblaciones seguidas por años o
décadas, en las cuales se ha realizado una asociación entre diferentes
variables y el riesgo de enfermar o morir durante el período de observación. El
estudio clásico es el de Framingham. En otros
estudios se han realizado intervenciones terapéuticas, modificado esas mismas
variables, estudiándose los cambios en la morbimortalidad.
La mayoría de estos estudios confirman la asociación entre
las siguientes variables y el riesgo de enfermar o fallecer de una patología
cardiovascular (Enfermedad coronaria o accidente vascular encefálico):
1.
Factores predisponentes:
a.
Edad
b.
Sexo
c.
Antecedentes familiares
2.
Conductas modificables
a.
Tabaquismo
b.
Obesidad (perímetro de cintura) y sedentarismo
3.
Factores metabólicos
a.
Diabetes
b.
Hipertensión arterial
c.
Dislipidemia
d.
Síndrome metabólico
En el momento de realizar una evaluación de riesgo CV, es
relativamente simple realizar la medición de los FR enumerados. Sin embargo,
cuando se trata de proponer metas para la prevención primaria, debemos tomar en
cuenta que existe una potenciación de riesgo entre cada uno de los factores
mencionados, por lo que cambia en “nivel de exigencia” de las metas. Por
ejemplo, en pacientes con DM, el nivel
deseable de Colesterol LDL es < 70 mg%, si el pacientes tiene otros factores
de riesgo pero no DM, el nivel deseable de Colesterol LDL será < 100 mg%.
Por el contrario si el sujeto no tiene factores de riesgo el límite aceptable
de COL LDL será de hasta 130 mg%.
Ahora bien ¿qué podemos esperar con las medidas preventivas?
¿Cuál es la reducción de riesgo – en términos absolutos – que se puede lograr
para nuestros pacientes? ¿En quienes focalizar los esfuerzos?
En la siguiente Tabla se consiga los riesgos promedios para
poblaciones de riesgo bajo (sin FR), riesgo moderado (1 o 2 FR) o riesgo alto
(DM o > 3 FR)
RIESGO DE PRESENTAR EVENTO CORONARIO A 10 AÑOS PLAZO
|
MUJER |
HOMBRE |
|||||
|
EDAD |
BAJO |
MODERADO |
ALTO |
BAJO |
MODERADO |
ALTO |
|
35/39 |
1 % |
1 % |
2 % |
3 % |
4 % |
7 % |
|
45/49 |
3 % |
5 % |
7 % |
4 % |
7 % |
11 % |
|
55/59 |
7 % |
9 % |
13 % |
7 % |
11 % |
18 % |
|
65/69 |
8 % |
11 % |
15 % |
11 % |
18 % |
27 % |
Las medidas preventivas tienen su mayor impacto absoluto en
las poblaciones con riesgo relativo más alto (riesgo > 5%
), sin embargo la detección e intervención temprana de factores de
riesgo – en especial en personas con antecedentes familiares de enfermedad
ateroesclerosis o DM es fundamental para
limitar la progresión hacia situaciones de mayor riesgo.
Otros elementos que deben tomarse en cuenta el manejo de
estos pacientes es que muchos
de estos factores de riesgo están fuertemente asociados a estilos de vida “no
saludable” y
que el paciente que concurre a
chequeo generalmente está asintomático (“no está enfermo”). Es
decir, nuestro propósito será modificar
estilos de vida no saludables, en personas que probablemente no van a sentirse
mejor de lo que están. Este proceso requiere paciencia, buena relación
médico-paciente y una cierta capacidad de encantamiento por parte del médico,
en el sentido de entusiasmar al paciente - y su familia – en los cambios
requeridos. Particularmente difícil es el manejo del tabaquismo y de la
obesidad. En casos de obesidad mórbida puede requerirse una intervención
quirúrgica.
Exámenes de Laboratorio
Primera línea
·
ECG
·
Glicemia
·
Lípidos
Opcionales
·
Test de esfuerzo, para evaluar sedentarismo o HTA
·
T3-FT4-TSH
·
Evaluación por Nutricionista
JAR/May/17